תא״מ 19482-08-19 – אלמוני נ׳ איילון חברה לביטוח בע״מ
נסיבות העניין: התובע הינו טרנסג׳נדר אשר ביצע ניתוח לכריתת שדיים ותביעתו לשיפוי לפי פוליסת ״בריאות מקיפה״ נדחתה על ידי הנתבעת. בדחייתה את תביעת התובע לשיפוי טענה הנתבעת כי הניתוח אינו עולה על תנאי הפוליסה הואיל ולא הייתה כל בעיה רפואית גרידא לכריתת השדיים, כי לא הוכח כי נסיבות הניתוח לא התקיימו טרם ההצטרפות לפוליסה, וכי נסיבות הניתוח היו נפשיות. בערעור על הדחייה, הורי התובע טענו כי הניתוח הינו פעולה פולשנית לתיקון פגם ולכן עונה על ההגדרה שבפוליסה, כי התובע גילה שהוא טרנסג׳נדר לראשונה במהלך תקופת הביטוח, וכי נסיבות הניתוח אינן תרופה למצב נפשי אלא ״עניין קיומי״. הנתבעת דחתה את הערעור בקביעה כי במסמכים שהועברו עולה כי לתובע הפרעה נפשית דיספוריה מגדרית, ממנה נבע הצורך לניתוח. על דחיית הערעור ערער התובע כי הצורך לשינוי הגוף אצל טרנסג׳נדרים נובע מהצורך להביא להלימה שבין הזהות המגדרית למין הביולוגי, חוסר הלימה אשר מהווה פגם ועיוות גופני. הנתבעת דחתה את הערעור בקביעה כי הניתוח אינו נבע מצורך גופני אלא בכדי לשפר את מצבו הנפשי של התובע. הנתבעת טוענת כי חריגי הפוליסה של חריג נפשי, פגם מולד וניתוח אסתטי פוטרים אותה מחבות. התובע התנגד אף לטענות אלו.
הכרעת הדין: הסוגיות המרכזיות להכרעה הינן האם הניתוח ממלא אחר הגדרת ״מקרה הביטוח״ לפי הוראת פרק א׳ לפוליסה, ואם כן – האם בנסיבותיו של התובע חלים מי מחריגי הפוליסה, שפוטרים את הנתבעת-המבטחת מחבות בתשלום על אף קיומו של מקרה ביטוח. נדחתה טענת הנתבעת כי אין מדובר בניתוח בשל ״מצב בריאותי״ מאחר ואינו ניתח חיוני במסגרת שינוי המין. עוד נקבע כי התובע בוטח על ידי הנתבעת בהיותו קטין, במועד שממילא לא יכול היה לבצע ניתוח לשינוי מין וגם לפי גרסתו לא היה מגובש לגבי זהותו המגדרית. שאלת ״מקרה הביטוח״ הינה שאלה פרשנית של פוליסת הביטוח, כאשר לפי הדין ביצוע הניתוח מקיים מקרה ביטוח לפי הפוליסה מאחר והתובע הוכיח כי מדובר ב-״מצב בריאותי״ שבנסיבות המקרה אירע לראשונה במהלך תקופת הביטוח.
בבחינת החריג הנפשי, נקבע כי הנתבעת לא הוכיחה כי דיספוריה מגדרית הינה ״הפרעה נפשית״ כהגדרתה בחריג של הפוליסה, על סמך שונות המושג ב-DSM, והשינוי בהגדרתו הנתמך במסמך איגוד ה-PAP אשר תומכים בתפיסה כי אין מדובר בפסיכופתולוגיה אינהרנטית. עוד נקבע כי הנתבעת לא הוכיחה קשר סיבתי כחלק מתנאי החריג, וכי גם אם היה מדובר בהפרעה נפשית כדרישת החריג, וגם אם היה מתקיים קשר סיבתי-עובדתי, נוסח הפוליסה לא מאפשר לקבוע קשר סיבתי-משפטי, מאחר ותקנת הציבור מחייבת שלא להעמיד אדם אשר חווה דיספוריה מגדרית כמי שעליו חובה להוכיח כי הניתוח איננו קשור אל אותה דיספוריה מגדרית ״במישרין או בעקיפין״. פרשנות הפוליסה כעמדת הנתבעת, כי קושי נפשי אשר הוביל לניתוח הסרת החזה הוא הגורם לצורך בניתוח אשר נקבע כי במקרה הינו צורך קיומי מוצדק, עלולה להוביל לקו תפיסתי נגוע באפליה אסורה לעומת אנשים אחרים שלהם מצוקה נפשית בשל מצב רפואי שמצריך ניתוח שיכול לסייע להטבת מצבם הנפשי.
בבחינת החריג הקוסמטי, נקבע כי ניתוח הסרת החזה הוא ניתוח הכרחי שנובע מבעיה בריאותית ואין מדובר בניתוח קוסמטי שמתבצע מטעמים אסתטיים. בבחינת חריג המום המולד, נקבע כי זהות מגדרת מתחילה להתפתח בערך בגיל שלוש שנים, וכי לכן אין לקבל את העמדה כי זהות מגדרית היא מום מולד. החיוניות בניתוח להסרת חזה איננה נובעת מהצורך בשינוי המין הפיזי, אלא מהצורך להתאים את הגוף להכיל את המגדר שאליו אדם שהוא טרנסג׳נדר משייך את עצמו. לכן, התקבלה התביעה לשיפוי, אך לא נמצא כי על הנתבעת לפצות את התובע בגין כאב, סבל ועוגמת נפש, שכן מדובר בתיק הנוגע לעניין התובע בלבד, בעל מחלוקת פרשנית אשר כרוכה בהכרעות בית המשפט לרבות מהי תקנת הציבור. אין בהכרעת בית המשפט אלא פרשנות פוליסה שהנתבעת לא מצאה כנכונה בעת הפעלת שיקול הדעת למול תביעת התובע ואינה נגועה בחוסר תום לב, דעות קדומות או בורות בנוגע להליכי שינוי מין.
